L’excision complète des carcinomes cutanés avec contrôle des bords d’excision (chirurgie micrographique selon Mohs)
Introduction
Le cancer de la peau est le cancer le plus fréquent chez l’humain et les chiffres augmentent fortement. Au cours des trois dernières décennies (1990 – 2020), son incidence a été multipliée par trois environ. Néanmoins, mais les moyens de traitement se sont eux aussi améliorés considérablement.
Si le cancer de la peau est détecté à un stade précoce et entièrement enlevé par voie chirurgicale, la guérison définitive est possible dans la grande majorité des cas. L’objectif est d’enlever complètement la tumeur, mais en sacrifiant en même temps le moins de tissu sain possible afin d’obtenir un bon résultat esthétique et fonctionnel (surtout sur les zones bien visibles, comme le visage). Le «cancer de la peau blanc ou clair» (dont la majorité se compose du carcinome basocellulaire et du carcinome spinocellulaire), se développe principalement sur les zones exposées au soleil et donc souvent sur le visage, le scalp et les oreilles.
La dénommée «chirurgie micrographique selon Mohs» est une bonne méthode pour combiner les buts d’un prélèvement complet avec la conservation maximale de peau saine autour de la tumeur. Celle-ci porte le nom de son inventeur, le médecin américain Frederic Mohs (1910 – 2002), et est utilisée aux Etats-Unis et dans de nombreux endroits en Europe comme méthode standard pour la chirurgie du cancer de la peau.
Pourquoi la chirurgie de Mohs et comment fonctionne-t-elle?
Lors de l’ablation «normale» de tumeurs, il est malheureusement toujours possible que les plus fines extensions, invisibles de l’extérieur, ne soient pas complètement enlevées et que la tumeur réapparaisse au même endroit en l’espace de quelques mois, voire années. Dans ce cas, la plupart du temps, une nouvelle opération, souvent beaucoup plus étendue, devient nécessaire.
La chirurgie de Mohs minimise le risque de laisser des parties de la tumeur en examinant au microscope tout le bord de l’incision du morceau de tissu, de tous les côtés et en profondeur. Cet examen dure en moyenne 30 à 60 minutes et a lieu entre l’excision (l’ablation de la tumeur) et la fermeture de la plaie. Le chirurgien ou la chirurgienne voit alors très précisément au microscope, dans le laboratoire situé juste à côté de la salle d’opération, les endroits marginaux où subsistent encore de petits résidus du cancer de la peau. A ces endroits, que l’on peut retracer avec précision sur le patient, il faut retirer de manière ciblée un peu plus de tissu cutané. Cela peut se faire en plusieurs étapes, aussi souvent que nécessaire, toujours une heure plus tard, jusqu’à ce que plus aucun résidu de tumeur ne soit visible au microscope sur toute la limite du défaut découpé. Comme la plupart des interventions de Mohs sont réalisables sous anesthésie locale, le patient ou la patiente peut sortir la salle d’intervention et faire une petite pause pendant l’analyse microscopique, avant que la plaie ne soit finalement refermée.
Les vidéos (réalisées par Mika Blackmore-Esslinger, que nous remercions) illustrent par des moyens graphiques comment les spécimens contenant la tumeur au milieu avec la marge de sécurité autour sont coupés en tranches, commençant en profondeur et arrivant au niveau superficiel, colorés et examinés au microscope. Le premier exemple montre une tumeur entièrement retirée du premier coup. Dans le deuxième exemple, le bord latéral de l’incision et, dans le troisième, le bord profond de l’incision présentent une tumeur résiduelle. Il faut donc réinciser avec précision à ces endroits.
En fonction de l’importance de la défectuosité cutanée, la reconstruction se peut faire par une suture directe, par une plastie par lambeau (de la peau saine de l’environnement immédiat est «déplacée» sur le défaut et cousue) ou par une greffe de peau (de la peau saine est prélevée à un autre endroit du corps et transplantée sur le défaut cutané, où elle cicatrise).